Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) adalah dokumen resmi yang dikeluarkan oleh pemerintah kelurahan atau desa yang menyatakan bahwa seseorang atau keluarganya tergolong kurang mampu secara ekonomi. Dokumen ini menjadi syarat penting untuk mendapatkan berbagai bantuan pemerintah, seperti beasiswa pendidikan, KIP Kuliah, BPJS PBI, hingga bantuan sosial lainnya.
Artikel ini akan membahas secara lengkap tentang SKTM, mulai dari pengertian, fungsi, perbedaan dengan surat keterangan penghasilan, cara membuat di kelurahan, hingga 6 contoh surat lengkap yang bisa Anda gunakan untuk berbagai keperluan.
Apa Itu Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)?
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) adalah dokumen resmi yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah (kelurahan atau desa) yang menerangkan bahwa seseorang atau keluarganya berasal dari golongan ekonomi tidak mampu atau kurang mampu.
Komponen Utama SKTM:
- Identitas lengkap pemohon (nama, NIK, alamat)
- Kondisi ekonomi keluarga
- Jumlah tanggungan keluarga
- Penghasilan orang tua per bulan
- Tujuan pembuatan surat
- Pengesahan dari RT, RW, dan Lurah/Kepala Desa
Siapa yang Berhak Mendapat SKTM?
Yang berhak mendapatkan SKTM adalah keluarga yang memenuhi kriteria:
1. Keluarga Kurang Mampu dengan Kriteria:
- Penghasilan total orang tua maksimal Rp 4.000.000 per bulan
- Penghasilan per kapita (per orang) maksimal Rp 750.000 per bulan
- Tidak memiliki aset berlebihan (mobil pribadi, rumah mewah, tanah luas)
- Kondisi rumah sederhana atau tidak layak huni
- Kesulitan memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari
2. Keluarga yang Terdaftar dalam:
- Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) Kemensos
- Program Keluarga Harapan (PKH)
- Pemilik Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3. Warga dengan Kondisi Khusus:
- Yatim/piatu
- Keluarga dengan tanggungan banyak (> 4 orang)
- Memiliki anggota keluarga disabilitas atau sakit kronis
- Lansia tanpa pekerjaan tetap
Catatan Penting: Kelurahan/desa berhak melakukan survei lapangan untuk memverifikasi kondisi ekonomi yang sebenarnya sebelum mengeluarkan SKTM.
Fungsi dan Kegunaan Surat Keterangan Tidak Mampu
SKTM memiliki banyak fungsi penting untuk membantu masyarakat kurang mampu mengakses berbagai layanan dan bantuan:
1. Pengajuan Beasiswa Pendidikan
Untuk Pelajar SD/SMP/SMA:
- Program Indonesia Pintar (PIP)
- KIP Sekolah
- Beasiswa Hafiz Quran
- Beasiswa prestasi dari yayasan/perusahaan
- Keringanan biaya sekolah
Untuk Mahasiswa:
- KIP Kuliah (Kartu Indonesia Pintar Kuliah)
- Beasiswa Bidikmisi
- Beasiswa GenBI (Bank Indonesia)
- Beasiswa Tanoto Foundation
- Beasiswa Karya Salemba Empat
- Beasiswa LPDP Prasejahtera
- Beasiswa kampus (need-based scholarship)
Kriteria Beasiswa dengan SKTM:
- Penghasilan orang tua maks Rp 4 juta/bulan (KIP Kuliah)
- Penghasilan per kapita maks Rp 750 ribu/orang/bulan
- Tidak sedang menerima beasiswa lain dari APBN/APBD
2. Pendaftaran BPJS Kesehatan PBI
SKTM digunakan untuk mendaftar sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan, yang berarti:
- Iuran BPJS Kesehatan ditanggung pemerintah
- Bisa berobat gratis di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan rumah sakit
- Tidak perlu membayar premi bulanan
Syarat:
- Terdaftar dalam DTKS Kemensos
- SKTM dari kelurahan sebagai dokumen pendukung
- Tidak memiliki BPJS Kesehatan mandiri atau dari perusahaan
3. Keringanan Biaya Pendidikan
Untuk Sekolah:
- Pembebasan/keringanan uang pangkal
- Pengurangan SPP bulanan
- Gratis biaya ujian nasional
- Bantuan seragam dan buku pelajaran
Untuk Perguruan Tinggi:
- Penetapan UKT (Uang Kuliah Tunggal) kelompok 1-3 (terendah)
- Keringanan biaya praktikum
- Bebas biaya wisuda
4. Keringanan Biaya Kesehatan
- Keringanan biaya pengobatan di Puskesmas
- Keringanan biaya perawatan di RSUD
- Bantuan biaya melahirkan
- Program Jamkesmas/Jamkesda
5. Bantuan Sosial Pemerintah
SKTM menjadi syarat untuk mengajukan:
- Bantuan Langsung Tunai (BLT)
- Program Keluarga Harapan (PKH)
- Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)
- Bantuan sembako
- Bantuan rumah layak huni
- Bantuan modal usaha mikro
6. Administrasi Lainnya
- Keringanan biaya pembuatan akta kelahiran
- Keringanan biaya pengurusan KTP/KK
- Keringanan biaya surat menyurat
- Bantuan hukum gratis (untuk kasus tertentu)
Perbedaan SKTM dengan Surat Keterangan Penghasilan
Banyak yang masih bingung membedakan SKTM dengan Surat Keterangan Penghasilan. Berikut perbedaannya:
| Aspek | SKTM | Surat Keterangan Penghasilan |
|---|---|---|
| Tujuan | Menerangkan status TIDAK MAMPU | Menerangkan BESARAN penghasilan |
| Fokus | Kondisi ekonomi lemah | Jumlah nominal penghasilan |
| Penghasilan yang dicantumkan | Rendah (< Rp 4 juta/bulan) | Bisa rendah, sedang, atau tinggi |
| Digunakan untuk | Beasiswa, bantuan sosial, BPJS PBI | Kredit, KPR, visa, administrasi umum |
| Kriteria | Keluarga kurang mampu | Siapa saja yang punya penghasilan |
| Pengesahan | RT/RW + Lurah + kadang perlu survei lapangan | RT/RW + Lurah (tanpa survei) |
| Masa berlaku | 3-6 bulan (untuk beasiswa) | 3-6 bulan |
| Verifikasi | Lebih ketat (survei kondisi rumah) | Lebih ringan |
Contoh Penggunaan:
SKTM digunakan saat:
- Mengajukan KIP Kuliah (butuh bukti tidak mampu)
- Mendaftar BPJS PBI (gratis iuran)
- Minta keringanan biaya kuliah
Surat Keterangan Penghasilan digunakan saat:
- Mengajukan KPR (bank perlu tahu penghasilan berapa)
- Mengajukan kredit motor/mobil
- Membuat visa (kedutaan perlu bukti penghasilan)
Apakah bisa punya keduanya? Ya! Bahkan untuk beberapa keperluan (seperti KIP Kuliah), Anda mungkin diminta melampirkan keduanya:
- SKTM (bukti tidak mampu)
- Surat Keterangan Penghasilan (rincian penghasilan orang tua)
Syarat Membuat Surat Keterangan Tidak Mampu di Kelurahan/Desa
Berikut adalah syarat lengkap untuk membuat SKTM:
Dokumen Wajib:
1. Surat Pengantar RT/RW
- Surat pengantar dari Ketua RT (ditandatangani + stempel RT)
- Pengesahan dari Ketua RW (ditandatangani + stempel RW)
- Proses: datang ke rumah Ketua RT dengan membawa KTP + KK
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
- Fotokopi KK 2 lembar
- KK asli untuk ditunjukkan
- Pastikan data KK masih valid (belum kadaluarsa)
- Alamat di KK harus sama dengan domisili aktual saat ini
3. Fotokopi KTP Orang Tua/Wali
- Fotokopi KTP ayah dan ibu masing-masing 2 lembar
- KTP asli untuk ditunjukkan
- KTP harus masih berlaku (tidak kadaluarsa)
- NIK di KTP harus sama dengan yang di KK
4. Surat Pernyataan Tidak Mampu
- Dibuat di atas kertas bermaterai Rp 10.000
- Berisi pernyataan bahwa keluarga benar-benar tidak mampu
- Ditandatangani di atas materai oleh pemohon/orang tua
- Format biasanya sudah disediakan kelurahan (bisa download atau ambil di kantor)
5. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua
- Dibuat di atas kertas bermaterai Rp 10.000
- Berisi rincian penghasilan orang tua per bulan
- Harus jujur dan realistis
- Ditandatangani di atas materai oleh kedua orang tua
Dokumen Pendukung (jika ada/diminta):
6. Slip Gaji atau Surat Keterangan Penghasilan
- Jika orang tua karyawan: slip gaji 3 bulan terakhir
- Jika wiraswasta: surat keterangan penghasilan dari kelurahan
- Jika tidak bekerja: surat keterangan tidak memiliki pekerjaan
7. Foto Kondisi Rumah
- Foto rumah tampak depan
- Foto ruang dalam rumah
- Untuk membuktikan kondisi ekonomi yang sebenarnya
- Format JPG/PNG, dicetak atau dibawa dalam HP
8. Tagihan Listrik/Air
- 1-3 bulan terakhir
- Menunjukkan penggunaan listrik rendah (450-900 watt)
- Bukti tambahan kondisi ekonomi
9. Data Siswa/Mahasiswa (jika untuk beasiswa)
- Fotokopi rapor terakhir
- Surat keterangan aktif sekolah/kuliah
- NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
- Nomor Registrasi mahasiswa
10. Kartu KKS/PKH (jika punya)
- Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
- Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
- Ini akan mempercepat proses
11. Dokumen Khusus (sesuai kebutuhan)
- Surat keterangan yatim/piatu (jika ada)
- Surat keterangan disabilitas dari Puskesmas (jika ada anggota keluarga disabilitas)
- Surat keterangan sakit kronis dari dokter (jika ada)
Catatan Penting:
✅ Persyaratan bisa berbeda di setiap kelurahan/desa
✅ Hubungi kelurahan terlebih dahulu untuk konfirmasi syarat terbaru
✅ Proses 100% GRATIS – tidak ada biaya resmi
✅ Siapkan 2-3 fotokopi untuk setiap dokumen
✅ Bawa dokumen asli untuk ditunjukkan saat verifikasi
Cara Membuat Surat Keterangan Tidak Mampu di Kelurahan/Desa
Berikut adalah langkah-langkah lengkap:
Langkah 1: Urus Surat Pengantar RT/RW
Waktu terbaik: Sore hari (18.00-20.00) saat Ketua RT di rumah
Prosedur:
- Datang ke rumah Ketua RT dengan membawa:
- KTP asli
- Fotokopi KK
- Penjelasan tujuan (untuk beasiswa/BPJS/dll)
- Sampaikan maksud dan tujuan dengan sopan:
"Pak/Bu RT, saya ingin membuat Surat Keterangan Tidak Mampu
untuk keperluan [beasiswa/KIP Kuliah/BPJS/dll]. Mohon bantuan
untuk dibuatkan surat pengantar."- Ketua RT akan:
- Menanyakan kondisi ekonomi keluarga
- Menulis surat pengantar
- Menandatangani dan memberi stempel RT
- Bawa surat dari RT ke Ketua RW untuk pengesahan
- Waktu: 15-30 menit
- Biaya: GRATIS
Tips:
- Jelaskan dengan jujur kondisi ekonomi keluarga
- Bawa bukti pendukung jika ada (slip gaji, foto rumah)
- Hormati jadwal Ketua RT/RW
Langkah 2: Datang ke Kantor Kelurahan/Desa
Waktu terbaik: Pagi hari (08.00-10.00) untuk menghindari antrian
Yang dibawa:
- Surat pengantar RT/RW (sudah ditandatangani)
- Fotokopi KK (2 lembar) + asli
- Fotokopi KTP orang tua (masing-masing 2 lembar) + asli
- Surat pernyataan tidak mampu bermaterai Rp 10.000 (sudah ditandatangani)
- Surat pernyataan penghasilan bermaterai Rp 10.000 (sudah ditandatangani)
- Foto rumah (jika diminta)
- Slip gaji/surat keterangan penghasilan (jika ada)
- Data siswa/mahasiswa (jika untuk beasiswa)
Langkah 3: Ambil Nomor Antrian
- Datang ke loket pelayanan administrasi
- Ambil nomor antrian untuk “Pembuatan SKTM”
- Tunggu giliran dipanggil
Langkah 4: Serahkan Berkas ke Petugas
- Serahkan semua dokumen ke petugas
- Petugas akan memeriksa kelengkapan
- Jika ada yang kurang, petugas akan memberitahu
- Isi formulir permohonan SKTM (biasanya disediakan)
Langkah 5: Verifikasi Data
Yang dilakukan petugas:
- Memeriksa kesesuaian data di KK, KTP, dan surat pengantar
- Verifikasi kondisi ekonomi berdasarkan dokumen pendukung
- Wawancara singkat tentang:
- Pekerjaan orang tua
- Penghasilan per bulan
- Jumlah tanggungan keluarga
- Kondisi rumah
- Aset yang dimiliki
Jawab dengan jujur dan realistis!
Langkah 6: Survei Lapangan (jika diperlukan)
Beberapa kelurahan melakukan survei lapangan untuk verifikasi:
- Petugas mengunjungi rumah pemohon
- Melihat kondisi fisik rumah
- Wawancara dengan tetangga sekitar
- Memastikan data yang diberikan sesuai kenyataan
Tips:
- Tunjukkan kondisi rumah apa adanya
- Jangan berbohong atau melebih-lebihkan
- Tetap sopan kepada petugas
Langkah 7: Pembuatan Surat
Proses:
- Setelah verifikasi selesai, petugas membuat SKTM
- Menggunakan format standar kelurahan/desa
- Mencantumkan semua data yang sudah diverifikasi
- Mencetak di kertas berkop kelurahan/desa
Waktu: 30 menit – 2 jam (tergantung antrian)
Langkah 8: Penandatanganan
Yang menandatangani:
- Lurah/Kepala Desa – Mengesahkan dengan tanda tangan + stempel
- Jika Lurah sedang tidak ada, bisa oleh Sekretaris Lurah/Kasi Kesra
Catatan:
- Jika Lurah ada: Bisa selesai hari itu juga
- Jika Lurah tidak ada: Kembali esok hari atau 1-2 hari kemudian
Langkah 9: Pengambilan Surat
Cek sebelum meninggalkan kantor:
- ✅ Data pribadi sudah benar (nama, NIK, alamat)
- ✅ Penghasilan orang tua tercantum dengan benar
- ✅ Tujuan pembuatan surat sudah disebutkan
- ✅ Ada tanda tangan Lurah/Kepala Desa
- ✅ Ada stempel/cap kelurahan
- ✅ Tanggal pembuatan surat
Setelah terima surat:
- Fotokopi 2-3 lembar untuk cadangan
- Scan/foto untuk backup digital
- Simpan asli dalam plastik atau map
Estimasi Waktu dan Biaya:
Waktu Total:
- Jika berkas lengkap dan Lurah ada: 1-3 jam (selesai hari itu)
- Jika perlu survei lapangan: 3-7 hari kerja
- Jika Lurah tidak ada: 1-2 hari kerja
Biaya:
- Pengurusan: GRATIS (100% gratis, tidak ada biaya resmi)
- Fotokopi dokumen: ± Rp 2.000 – Rp 5.000
- Materai (2 lembar): Rp 20.000
- Total: Maksimal Rp 25.000
Tips Agar Proses Lancar:
✅ Datang pagi hari (08.00-09.00) – antrian sedikit
✅ Lengkapi semua dokumen – hindari bolak-balik
✅ Berpakaian sopan dan rapi – kesan pertama penting
✅ Bersikap jujur – jangan lebih-lebihkan kondisi
✅ Hormati petugas – sabar dan tidak memaksa
✅ Tanyakan jelas – jika ada yang kurang jelas
✅ Simpan nomor kontak – untuk follow up jika diperlukan
Cara Membuat SKTM Online (Jika Tersedia)
Beberapa daerah sudah menyediakan layanan SKTM online melalui aplikasi:
Platform Online yang Tersedia:
1. Aplikasi Sipraja (Sistem Pemerintahan Berbasis Elektronik)
- Tersedia di beberapa daerah di Jawa
- Download di Google Play Store/App Store
- Daftar dengan NIK dan nomor HP
2. Layanan Digital Kelurahan
- Beberapa kelurahan punya website sendiri
- Contoh: Jakarta Kini, Sapawarga (Jabar)
3. WhatsApp Gateway Kelurahan
- Beberapa kelurahan melayani via WhatsApp
- Kirim dokumen dalam bentuk foto/PDF
Langkah Pengajuan Online:
1. Download Aplikasi / Buka Website
- Cari aplikasi layanan publik daerah Anda
- Daftar/login dengan NIK
2. Pilih Layanan “Pembuatan SKTM”
- Isi formulir online
- Upload dokumen dalam format PDF/JPG (maks 2 MB):
- Scan KTP
- Scan KK
- Surat pengantar RT/RW (difoto)
- Surat pernyataan bermaterai (difoto)
- Foto rumah
3. Submit Permohonan
- Periksa kembali semua data
- Klik “Ajukan Permohonan”
- Dapatkan nomor registrasi
4. Verifikasi oleh Petugas
- Petugas akan verifikasi dokumen online
- Mungkin ada panggilan telepon untuk konfirmasi
- Jika perlu, petugas tetap akan survei lapangan
5. Pengambilan SKTM
- Setelah disetujui, Anda akan diberitahu via SMS/email/notif app
- Datang ke kelurahan untuk ambil SKTM fisik
- Atau, bisa di-download dalam bentuk PDF (jika tersedia)
Catatan:
- Tidak semua daerah punya layanan online
- Untuk keperluan resmi (beasiswa, BPJS), tetap perlu SKTM fisik dengan tanda tangan basah dan cap
6 Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Lengkap
Berikut adalah 6 contoh SKTM untuk berbagai keperluan:
Contoh 1: SKTM untuk KIP Kuliah 2026
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN SIDOARJO
KELURAHAN LEMAHPUTRO
Jl. Raya Lemahputro No. 123, Sidoarjo
Telp. (031) 8941234
────────────────────────────────────────────────────────────
Nomor : 145/SKTM/I/2026
Perihal : Surat Keterangan Tidak Mampu
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Lemahputro, Kecamatan
Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
IDENTITAS PEMOHON:
Nama : RIZKI PRATAMA
NIK : 3515012345670001
NISN : 0012345678
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 15 Maret 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Pelajar/Calon Mahasiswa
Sekolah Asal : SMA Negeri 1 Sidoarjo
Alamat : Jl. Mawar No. 45, RT 003 RW 002
Kelurahan Lemahputro, Kecamatan Sidoarjo
Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
No. HP : 0812-3456-7890
DATA ORANG TUA:
Nama Ayah : AHMAD FAUZI
NIK Ayah : 3515013456780002
Pekerjaan Ayah : Buruh Harian Lepas
Penghasilan Ayah : ± Rp 1.500.000/bulan
Nama Ibu : SITI AMINAH
NIK Ibu : 3515014567890003
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Ibu : -
TOTAL PENGHASILAN ORANG TUA : ± Rp 1.500.000 per bulan
(Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
TANGGUNGAN KELUARGA: 5 (lima) orang
1. Ahmad Fauzi (Ayah - Buruh Harian)
2. Siti Aminah (Ibu - Ibu Rumah Tangga)
3. Rizki Pratama (Pemohon - Pelajar)
4. Dina Amelia (Adik - SMP Kelas 2)
5. Aditya Putra (Adik - SD Kelas 4)
PENGHASILAN PER KAPITA:
Rp 1.500.000 ÷ 5 orang = Rp 300.000/orang/bulan
KONDISI EKONOMI KELUARGA:
- Rumah tinggal berukuran 6 x 8 meter (semi permanen)
- Status rumah: milik sendiri (warisan)
- Daya listrik: 450 watt
- Tidak memiliki kendaraan bermotor
- Tidak memiliki aset berharga lainnya
Berdasarkan keterangan di atas dan hasil verifikasi lapangan,
dengan ini menerangkan bahwa keluarga yang bersangkutan
termasuk dalam kategori KELUARGA TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
keperluan pengajuan KIP Kuliah (Kartu Indonesia Pintar Kuliah)
Tahun 2026 atas nama yang bersangkutan.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sidoarjo, 26 Januari 2026
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RT 003
( ______________ ) [MATERAI Rp 10.000] ( Ahmad Fauzi )
Orang Tua Pemohon
Mengetahui, Mengesahkan,
Ketua RW 002 Lurah Lemahputro
( ______________ ) ( _________________ )
NIP. _________________
[CAP KELURAHAN]Contoh 2: SKTM untuk Beasiswa Sekolah
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN GUBENG
KELURAHAN AIRLANGGA
Jl. Airlangga No. 156, Surabaya
Telp. (031) 5671234
────────────────────────────────────────────────────────────
Nomor : 078/SKTM/I/2026
Perihal : Surat Keterangan Tidak Mampu
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Airlangga, Kecamatan
Gubeng, Kota Surabaya, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Siswa : DEWI LESTARI
NISN : 0023456789
NIK : 3578021234560004
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 10 Juni 2012
Kelas : 6 SD
Sekolah : SDN Airlangga 1 Surabaya
Alamat : Jl. Raya Gubeng No. 234, RT 002 RW 001
Kelurahan Airlangga, Kec. Gubeng
DATA ORANG TUA:
Ayah : BUDI SANTOSO
Pekerjaan : Tukang Ojek
Penghasilan : ± Rp 1.800.000/bulan
Ibu : WATI SURYANI
Pekerjaan : Buruh Cuci
Penghasilan : ± Rp 800.000/bulan
TOTAL PENGHASILAN : ± Rp 2.600.000 per bulan
JUMLAH TANGGUNGAN : 4 orang
PENGHASILAN PER KAPITA : Rp 650.000/orang/bulan
Berdasarkan data di atas, dengan ini menerangkan bahwa siswa
tersebut berasal dari keluarga kurang mampu dan layak
mendapatkan bantuan pendidikan.
Surat ini dibuat untuk keperluan pengajuan beasiswa pendidikan
dan Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun 2026.
Surabaya, 26 Januari 2026
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RT 002
( ______________ ) [MATERAI Rp 10.000] ( Budi Santoso )
Mengetahui, Mengesahkan,
Ketua RW 001 Lurah Airlangga
( ______________ ) ( _________________ )
[CAP KELURAHAN]Contoh 3: SKTM untuk BPJS PBI
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN WARU
KELURAHAN WARU
Jl. Raya Waru No. 234, Waru, Sidoarjo
────────────────────────────────────────────────────────────
Nomor : 092/SKTM/I/2026
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Waru, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo, menerangkan bahwa:
Nama KK : SUTRISNO
NIK : 3515023456780005
No. KK : 3515024567890123
Alamat : Perum Permata Waru Blok C-15
RT 004 RW 006, Kelurahan Waru
Pekerjaan : Buruh Tani
Penghasilan : ± Rp 1.200.000/bulan
ANGGOTA KELUARGA:
1. Sutrisno (KK - 50 tahun) - Buruh Tani
2. Sunarti (Istri - 48 tahun) - Ibu Rumah Tangga
3. Dewi (Anak - 20 tahun) - Mahasiswa
4. Andi (Anak - 15 tahun) - Pelajar SMP
TOTAL TANGGUNGAN : 4 orang
PENGHASILAN PER KAPITA : Rp 300.000/orang/bulan
Berdasarkan verifikasi kondisi ekonomi keluarga dan sesuai
dengan data dari DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial),
dengan ini menerangkan bahwa keluarga tersebut termasuk dalam
kategori KELUARGA TIDAK MAMPU dan layak menerima bantuan.
Surat ini dibuat untuk keperluan pendaftaran BPJS Kesehatan
PBI (Penerima Bantuan Iuran) atas nama anggota keluarga yang
bersangkutan.
Waru, 26 Januari 2026
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RT 004
( ______________ ) [MATERAI Rp 10.000] ( Sutrisno )
Mengetahui, Mengesahkan,
Ketua RW 006 Lurah Waru
( ______________ ) ( _________________ )
[CAP KELURAHAN]Contoh 4: SKTM untuk Keringanan Biaya Kuliah (UKT)
PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN
KECAMATAN KEBAYORAN BARU
KELURAHAN SENAYAN
Jl. Senayan No. 78, Jakarta Selatan
Telp. (021) 5781234
────────────────────────────────────────────────────────────
Nomor : 112/SKTM/I/2026
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Senayan, Kecamatan
Kebayoran Baru, Kota Jakarta Selatan, menerangkan bahwa:
IDENTITAS MAHASISWA:
Nama : SARAH AMELIA
NIK : 3171024567890006
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Desember 2006
Status : Mahasiswa Baru
Perguruan Tinggi : Universitas Indonesia
Jurusan : Akuntansi
No. Registrasi : 2026123456
Alamat : Jl. Tebet Raya No. 45, RT 005 RW 003
Kelurahan Senayan, Kec. Kebayoran Baru
DATA ORANG TUA:
Ayah : AGUS PRAMONO
Pekerjaan : Driver Ojek Online
Penghasilan : ± Rp 2.500.000/bulan
Ibu : LINDA KUSUMA
Pekerjaan : Penjual Gorengan
Penghasilan : ± Rp 1.000.000/bulan
TOTAL PENGHASILAN ORANG TUA : ± Rp 3.500.000 per bulan
JUMLAH TANGGUNGAN : 4 orang
PENGHASILAN PER KAPITA : Rp 875.000/orang/bulan
KONDISI EKONOMI:
- Tinggal di rumah kontrakan (biaya Rp 800.000/bulan)
- Daya listrik: 900 watt
- Tidak memiliki kendaraan pribadi
- Memiliki 1 motor bekas tahun 2015 (untuk kerja ojol)
Berdasarkan hasil verifikasi dan survei lapangan, dengan ini
menerangkan bahwa mahasiswa tersebut berasal dari keluarga
kurang mampu secara ekonomi dan layak mendapatkan keringanan
biaya pendidikan.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
keperluan penetapan UKT (Uang Kuliah Tunggal) Kelompok 1 atau
2 di Universitas Indonesia Tahun Akademik 2026/2027.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 26 Januari 2026
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RT 005
( ______________ ) [MATERAI Rp 10.000] ( Agus Pramono )
Mengetahui, Mengesahkan,
Ketua RW 003 Lurah Senayan
( ______________ ) ( _________________ )
NIP. _________________
[CAP KELURAHAN]Contoh 5: SKTM Format Sederhana (Untuk Bantuan Sosial)
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN GEDANGAN
DESA GEDANGAN
Jl. Raya Gedangan No. 99, Sidoarjo
────────────────────────────────────────────────────────────
Nomor : 067/SKTM/I/2026
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gedangan,
Kecamatan Gedangan, Kabupaten Sidoarjo, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : SRI WAHYUNI
NIK : 3515056789010007
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 5 Mei 1975
Pekerjaan : Buruh Cuci
Alamat : Jl. Merdeka No. 123, RT 002 RW 001
Desa Gedangan, Kec. Gedangan
Adalah benar termasuk warga Desa Gedangan yang berasal dari
keluarga kurang mampu dengan:
Penghasilan per bulan : ± Rp 1.000.000
Tanggungan keluarga : 3 orang
Kondisi rumah : Semi permanen (6 x 7 meter)
Berdasarkan hasil verifikasi, dengan ini menerangkan bahwa
yang bersangkutan termasuk dalam kategori KELUARGA TIDAK MAMPU
dan layak menerima bantuan sosial dari pemerintah.
Surat ini dibuat untuk keperluan pengajuan bantuan sosial.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Gedangan, 26 Januari 2026
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RT 002
( ______________ ) [MATERAI Rp 10.000] ( Sri Wahyuni )
Mengetahui, Mengesahkan,
Ketua RW 001 Kepala Desa Gedangan
( ______________ ) ( _________________ )
NIP. _________________
[CAP DESA]Contoh 6: SKTM untuk Keringanan Biaya Kesehatan
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN TAMBAKSARI
KELURAHAN TAMBAKSARI
Jl. Tambaksari No. 45, Surabaya
Telp. (031) 5341234
────────────────────────────────────────────────────────────
Nomor : 089/SKTM/I/2026
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Tambaksari, Kecamatan
Tambaksari, Kota Surabaya, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Pasien : HENDRA WIJAYA
NIK : 3578033456780008
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 20 Agustus 1960
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Pahlawan No. 67, RT 003 RW 002
Kelurahan Tambaksari, Kec. Tambaksari
KONDISI KESEHATAN:
- Menderita diabetes melitus sejak 2015
- Memerlukan pengobatan rutin setiap bulan
- Kondisi kesehatan memburuk (komplikasi ginjal)
DATA KELUARGA:
Nama KK : HENDRA WIJAYA
Pekerjaan : Tidak bekerja (pensiunan buruh)
Penghasilan : Pensiun ± Rp 800.000/bulan
Jumlah Tanggungan : 2 orang (pasien + istri)
KONDISI EKONOMI:
- Penghasilan hanya dari pensiun kecil
- Tidak memiliki aset berharga
- Tinggal di rumah sederhana milik sendiri
- Biaya pengobatan rutin ± Rp 500.000/bulan
Berdasarkan hasil verifikasi kondisi ekonomi dan kesehatan,
dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan termasuk dalam
kategori TIDAK MAMPU dan sangat membutuhkan bantuan untuk
biaya pengobatan.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pengajuan
keringanan biaya pengobatan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Surabaya, 26 Januari 2026
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RT 003
( ______________ ) [MATERAI Rp 10.000] ( Hendra Wijaya )
Mengetahui, Mengesahkan,
Ketua RW 002 Lurah Tambaksari
( ______________ ) ( _________________ )
NIP. _________________
[CAP KELURAHAN]Komponen Penting dalam SKTM yang Wajib Ada
Agar SKTM diterima dan sah secara hukum, pastikan memuat komponen-komponen berikut:
1. Kop Surat Resmi Kelurahan/Desa
Wajib ada:
- Logo/lambang pemerintah daerah
- Nama lengkap kelurahan/desa
- Alamat lengkap kantor
- Nomor telepon
- Email (jika ada)
Tanpa kop surat resmi, dokumen bisa dianggap tidak sah.
2. Nomor Surat
Format umumnya:
145/SKTM/I/2026(dari kelurahan)067/SKTM/I/2026(dari desa)
Nomor surat menunjukkan legalitas dan urutan penerbitan dokumen.
3. Perihal Surat
Ditulis dengan jelas:
- “Surat Keterangan Tidak Mampu”
- Jangan menggunakan singkatan “SKTM” di perihal resmi
4. Identitas Lengkap Pemohon
Data yang harus dicantumkan:
- Nama lengkap (sesuai KTP)
- NIK (16 digit)
- NISN (untuk pelajar/mahasiswa)
- Tempat dan tanggal lahir
- Alamat lengkap (RT/RW, Kelurahan, Kecamatan)
- Nomor HP yang aktif
- Status (pelajar/mahasiswa/dll)
5. Data Orang Tua Lengkap
Informasi penting:
- Nama lengkap ayah dan ibu
- NIK ayah dan ibu
- Pekerjaan masing-masing
- Penghasilan per bulan (harus jujur dan realistis)
6. Total Penghasilan Keluarga
Cantumkan dengan jelas:
TOTAL PENGHASILAN ORANG TUA : ± Rp 2.500.000 per bulanPenting:
- Harus realistis dan sesuai kenyataan
- Jangan terlalu rendah atau terlalu tinggi
- Akan diverifikasi saat survei lapangan
7. Jumlah Tanggungan Keluarga
Daftar semua anggota keluarga:
TANGGUNGAN KELUARGA: 5 (lima) orang
1. [Nama Ayah] (Kepala Keluarga - Pekerjaan)
2. [Nama Ibu] (Istri - Pekerjaan)
3. [Nama Anak 1] (Status)
4. [Nama Anak 2] (Status)
5. [Nama Anak 3] (Status)8. Penghasilan Per Kapita
Ini sangat penting untuk KIP Kuliah:
PENGHASILAN PER KAPITA:
Rp 2.500.000 ÷ 5 orang = Rp 500.000/orang/bulanKriteria KIP Kuliah:
- Maksimal Rp 750.000 per orang per bulan
9. Kondisi Ekonomi Keluarga
Jelaskan kondisi riil:
- Kondisi rumah (ukuran, status milik/sewa)
- Daya listrik (450/900/1300 watt)
- Aset yang dimiliki (kendaraan, tanah, dll)
- Kondisi khusus (penyakit, disabilitas, dll)
10. Pernyataan Status “Tidak Mampu”
Kalimat standar:
"Berdasarkan hasil verifikasi dan survei lapangan, dengan ini
menerangkan bahwa keluarga yang bersangkutan termasuk dalam
kategori KELUARGA TIDAK MAMPU."11. Tujuan Pembuatan Surat
Harus disebutkan dengan spesifik:
- “Untuk keperluan pengajuan KIP Kuliah Tahun 2026”
- “Untuk keperluan pendaftaran BPJS PBI”
- “Untuk keperluan beasiswa…”
- “Untuk keperluan bantuan sosial…”
12. Tempat, Tanggal, dan Tanda Tangan
Yang menandatangani (urutan dari atas ke bawah):
- Ketua RT (Mengetahui)
- Pemohon/Orang Tua (Yang Membuat Pernyataan + Materai)
- Ketua RW (Mengetahui)
- Lurah/Kepala Desa (Mengesahkan + Cap)
13. Materai Rp 10.000
- Wajib ditempel di bagian tanda tangan pemohon
- Tanda tangan harus melintasi materai
- Tanpa materai, surat tidak sah
14. Cap/Stempel Kelurahan/Desa
- Stempel resmi kelurahan/desa wajib ada
- Sebagian menutupi tanda tangan Lurah
- Tanpa cap, surat dianggap tidak resmi
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
Berikut adalah kesalahan yang sering terjadi dan membuat SKTM ditolak:
❌ Kesalahan Fatal:
1. Data Tidak Sesuai Kenyataan
- Penghasilan yang ditulis terlalu rendah/tinggi
- Kondisi rumah tidak sesuai yang dilaporkan
- Menyembunyikan aset (mobil, tanah, dll)
- Akibat: Ditolak saat survei lapangan
2. Tidak Ada Materai
- Lupa menempel materai Rp 10.000
- Akibat: Surat tidak sah secara hukum
3. Data di KK dan KTP Tidak Sama
- NIK berbeda
- Nama tidak sesuai
- Alamat tidak cocok
- Akibat: Tidak lolos verifikasi data
4. Penghasilan Melebihi Batas
- Total penghasilan > Rp 4.000.000/bulan
- Per kapita > Rp 750.000/orang/bulan
- Akibat: Tidak memenuhi kriteria “tidak mampu”
5. Memiliki Aset Berlebihan
- Punya mobil pribadi
- Rumah mewah
- Tanah luas
- Akibat: Dianggap mampu secara ekonomi
6. Sudah Kadaluarsa
- SKTM sudah lewat 3-6 bulan
- Akibat: Harus buat surat baru
7. Tidak Ada Tanda Tangan Lengkap
- Kurang tanda tangan RT/RW/Lurah
- Tanda tangan tidak di atas materai
- Akibat: Surat tidak sah
8. Tidak Ada Cap Kelurahan
- Lupa diberi stempel resmi
- Akibat: Surat dianggap palsu
✅ Tips Agar SKTM Diterima:
✅ Jujur dan realistis – Jangan bohong tentang kondisi ekonomi
✅ Data harus lengkap – Cek berkali-kali sebelum submit
✅ Konsisten dengan bukti – Foto rumah harus sesuai keterangan
✅ Buat jauh-jauh hari – Jangan menunggu deadline
✅ Simpan bukti pendukung – Slip gaji, tagihan listrik, dll
✅ Fotokopi untuk arsip – Minimal 2-3 lembar
✅ Scan untuk backup – Simpan versi digital
Tips Penting dan FAQ
Tips Agar SKTM Diterima:
✅ Data harus jujur dan sesuai kenyataan
✅ Siapkan bukti pendukung lengkap
✅ Kondisi rumah harus sesuai dengan yang dilaporkan
✅ Penghasilan yang ditulis harus realistis
✅ Tidak memiliki aset berlebihan
Pertanyaan yang Sering Diajukan:
1. Berapa lama masa berlaku SKTM? 3-6 bulan untuk beasiswa, 6 bulan untuk BPJS.
2. Apakah SKTM gratis? Ya, 100% gratis. Tidak ada biaya resmi.
3. Apa beda SKTM dengan Surat Keterangan Penghasilan? SKTM fokus pada status “tidak mampu”, Surat Keterangan Penghasilan fokus pada nominal penghasilan.
4. Apakah bisa ditolak? Bisa, jika data tidak sesuai atau kondisi ekonomi dianggap mampu saat survei.
5. Bisakah digunakan untuk beberapa keperluan? Bisa, selama masih dalam masa berlaku dan tujuan tidak bertentangan.
Kesimpulan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) adalah dokumen penting untuk mengakses berbagai bantuan pemerintah seperti beasiswa, KIP Kuliah, BPJS PBI, dan bantuan sosial.
Poin penting:
- Dikeluarkan oleh kelurahan/desa
- Proses 100% GRATIS
- Berlaku 3-6 bulan
- Perlu survei lapangan untuk verifikasi
- Data harus jujur dan sesuai kenyataan
🔖 Artikel Terkait Lainnya
Praktisi administrasi dan pengelola PanduanAdministrasi.com yang berdedikasi dalam membantu masyarakat Indonesia memahami prosedur birokrasi secara efisien. Memiliki spesialisasi dalam penyusunan dokumen legalitas desa, administrasi kependudukan, serta panduan layanan publik digital. Dengan prinsip ‘Administrasi Mudah untuk Semua’, saya memastikan setiap artikel yang dipublikasikan berdasarkan referensi regulasi pemerintah terkini dan praktik lapangan yang valid untuk menjamin keamanan dan keabsahan dokumen Anda.