Home » Contoh Surat Pernyataan Kehilangan yang Benar dan Lengkap

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan yang Benar dan Lengkap

Kehilangan dokumen atau barang penting — STNK, ijazah, buku tabungan, sampai dokumen kantor — hampir selalu berujung pada satu pertanyaan yang sama: instansi mana yang minta surat pernyataan kehilangan, dan bagaimana cara membuatnya supaya tidak ditolak? Artikel ini membahas langsung dua skenario paling sering terjadi, bukan cuma satu contoh generik.

Surat Pernyataan Kehilangan vs Surat Keterangan Kehilangan dari Polisi — Jangan Tertukar

Dua dokumen ini sering dianggap sama, padahal berbeda:

  • Surat pernyataan kehilangan — dibuat dan ditandatangani sendiri oleh orang yang kehilangan, isinya pengakuan pribadi atas kejadian kehilangan.
  • Surat keterangan kehilangan — diterbitkan oleh kepolisian setelah kamu melapor, dan biasanya diminta untuk pengurusan dokumen resmi seperti STNK, BPKB, atau rekening bank.

Untuk dokumen bernilai hukum tinggi (STNK, BPKB, buku tabungan), instansi biasanya meminta keduanya sekaligus — surat keterangan dari polisi sebagai bukti resmi, dan surat pernyataan sebagai pengakuan tertulis dari pemiliknya.

Dasar Hukumnya Apa?

Surat pernyataan kehilangan tidak diatur dalam undang-undang tersendiri, tetapi keabsahannya sebagai pernyataan tertulis mengacu pada dua pasal umum tentang perjanjian dalam KUH Perdata:

  • Pasal 1320 KUH Perdata — syarat sahnya sebuah pernyataan/perjanjian (kesepakatan, kecakapan, objek jelas, sebab yang halal).
  • Pasal 1338 KUH Perdata — pernyataan yang dibuat secara sah mengikat pembuatnya.

Karena sifatnya adalah pengakuan pribadi, isi surat ini harus benar. Menyatakan hal yang tidak benar dalam dokumen resmi berpotensi membawa konsekuensi hukum bagi pembuatnya, sehingga surat ini tidak boleh dibuat asal-asalan hanya demi melengkapi syarat administrasi.

Skenario 1: Kehilangan STNK atau BPKB

Ini kasus paling umum. Urutannya:

  1. Lapor ke Polsek terdekat untuk mendapatkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian (wajib untuk kasus ini).
  2. Buat surat pernyataan kehilangan sebagai pelengkap.
  3. Bawa keduanya + fotokopi identitas ke Samsat untuk proses penggantian.

Contoh surat pernyataannya:

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama             : Rudi Setiawan
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 3 Maret 1990
Alamat           : Jl. Raya Buduran No. 12, Sidoarjo
No. KTP          : 3515xxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan dokumen berupa:
Nama Dokumen : STNK Sepeda Motor
Merek/Tipe   : Honda Beat
Nomor Polisi : W 4321 EF

Kehilangan tersebut saya sadari pada hari Senin, 5 Desember 2025, dan bukan disebabkan oleh unsur kesengajaan. Surat keterangan kehilangan dari Polsek Buduran turut saya lampirkan sebagai bukti pendukung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Desember 2025
Yang Membuat Pernyataan,
(tanda tangan)
Rudi Setiawan

Skenario 2: Kehilangan Ijazah atau Sertifikat

Berbeda dengan STNK, sebagian sekolah/kampus tidak selalu mewajibkan laporan polisi lebih dulu — kebijakan ini tergantung masing-masing institusi. Sebaiknya tanyakan langsung ke bagian akademik sebelum mengurus, karena beberapa kampus tetap mensyaratkannya untuk penerbitan surat pengganti/legalisir.

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama             : Fajar Nugroho
Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 14 September 1995
Alamat           : Jl. Pandanaran No. 25, Semarang
No. KTP          : 3374xxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Ijazah asli:
Nama Sekolah/Kampus : Universitas Negeri Semarang
Program Studi       : Pendidikan Ekonomi
Tahun Lulus         : 2024

Kehilangan tersebut terjadi sekitar bulan November 2025 di wilayah Semarang, bukan karena kesengajaan atau kelalaian yang disengaja. Surat ini saya buat untuk keperluan pengurusan surat keterangan pengganti ijazah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Semarang, 10 Desember 2025
Yang Membuat Pernyataan,
(tanda tangan)
Fajar Nugroho

Unsur yang Wajib Ada

  • Judul surat
  • Identitas lengkap sesuai KTP
  • Nama dan detail dokumen/barang yang hilang
  • Waktu dan perkiraan tempat kehilangan
  • Pernyataan bahwa kehilangan bukan kesengajaan
  • Tempat, tanggal, dan tanda tangan
  • Materai (jika diminta instansi tujuan)

Soal Meterai

Tidak ada aturan yang secara eksplisit mewajibkan meterai pada surat pernyataan kehilangan. Dalam praktiknya, kebutuhan meterai ditentukan oleh instansi tujuan — Samsat dan bank umumnya meminta meterai Rp10.000, sementara sebagian sekolah/kampus tidak selalu mensyaratkannya. Tanyakan langsung ke instansi terkait untuk memastikan.

Kesalahan yang Sering Bikin Surat Ditolak

  • Waktu kehilangan tidak disebutkan atau terlalu samar
  • Identitas tidak sama persis dengan KTP
  • Tidak melampirkan surat keterangan polisi padahal disyaratkan
  • Nama/nomor dokumen yang hilang salah ketik

Ketentuan dan kelengkapan dokumen bisa berbeda antar instansi. Sebaiknya konfirmasi langsung ke pihak terkait (Samsat, sekolah/kampus, atau bank) sebelum surat ini digunakan untuk keperluan resmi.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apa perbedaan surat pernyataan kehilangan dan surat keterangan kehilangan dari polisi?

Surat pernyataan kehilangan dibuat dan ditandatangani sendiri oleh orang yang kehilangan, berisi pengakuan pribadi. Surat keterangan kehilangan diterbitkan oleh kepolisian setelah pelapor melapor, dan biasanya diminta untuk pengurusan dokumen resmi seperti STNK, BPKB, atau rekening bank.

Apakah surat pernyataan kehilangan punya dasar hukum?

Surat ini tidak diatur dalam undang-undang tersendiri, tetapi keabsahannya mengacu pada Pasal 1320 KUH Perdata (syarat sahnya sebuah pernyataan) dan Pasal 1338 KUH Perdata (pernyataan yang dibuat sah mengikat pembuatnya).

Bagaimana urutan mengurus surat pernyataan kehilangan STNK atau BPKB?

Pertama, lapor ke Polsek terdekat untuk mendapatkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian. Kedua, buat surat pernyataan kehilangan sebagai pelengkap. Ketiga, bawa keduanya beserta fotokopi identitas ke Samsat untuk proses penggantian.

Apakah kehilangan ijazah selalu memerlukan laporan polisi terlebih dahulu?

Tidak selalu — berbeda dengan STNK, sebagian sekolah atau kampus tidak selalu mewajibkan laporan polisi lebih dulu untuk kehilangan ijazah, kebijakannya tergantung masing-masing instansi.

Apakah instansi bisa meminta surat pernyataan dan surat keterangan kehilangan sekaligus?

Ya, untuk dokumen bernilai hukum tinggi seperti STNK, BPKB, atau buku tabungan, instansi biasanya meminta keduanya sekaligus: surat keterangan dari polisi sebagai bukti resmi, dan surat pernyataan sebagai pengakuan tertulis dari pemiliknya.

🔖 Artikel Terkait Lainnya

Ikon Panduan Administrasi

Pengelola dan penulis PanduanAdministrasi.com, berdomisili di Surabaya. Menyusun panduan administrasi dengan merujuk pada peraturan resmi yang berlaku, berangkat dari pengalaman pribadi mengurus berbagai dokumen administrasi di Indonesia.

Scroll to Top