Implementasi penuh sistem Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) BPJS Kesehatan sejak 1 Januari 2026 membawa perubahan signifikan dalam pelayanan kesehatan di Indonesia. Meski semua peserta kini mendapat fasilitas standar yang sama, masih ada opsi untuk naik kelas perawatan dengan membayar selisih biaya sesuai ketentuan yang berlaku.
Ketika Anda atau keluarga memilih perawatan di kelas lebih tinggi dari hak kepesertaan BPJS, rumah sakit akan meminta Anda menandatangani Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Selisih Biaya. Dokumen ini bukan sekadar formalitas—ini adalah komitmen hukum yang mengikat secara administratif dan finansial.
Artikel ini akan membahas secara lengkap tentang surat pernyataan selisih biaya BPJS, mulai dari regulasi terbaru 2026, cara menghitung selisih biaya INA-CBGs, hingga 3 contoh surat resmi yang bisa langsung Anda gunakan di rumah sakit.
Apa Itu Surat Pernyataan Selisih Biaya BPJS Kesehatan?
Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Selisih Biaya adalah dokumen resmi yang ditandatangani peserta BPJS Kesehatan atau keluarganya ketika memilih naik kelas perawatan di rumah sakit. Dokumen ini menyatakan bahwa peserta bersedia menanggung seluruh selisih biaya antara tarif INA-CBGs kelas yang menjadi hak dengan kelas yang dipilih.
Dasar Hukum Surat Pernyataan Selisih Biaya 2026
Ketentuan naik kelas perawatan BPJS diatur dalam beberapa regulasi berikut:
- Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 51)
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 yang mengatur ketentuan khusus untuk peserta Kelas 3
Menurut Pasal 51 ayat (2) Perpres 59/2024, peserta JKN yang menginginkan kenaikan kelas perawatan atas permintaan sendiri harus menandatangani surat pernyataan tertulis dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta sepenuhnya.
Siapa yang Wajib Membuat Surat Pernyataan Ini?
Surat pernyataan selisih biaya WAJIB dibuat oleh:
- Peserta BPJS Mandiri Kelas 3 yang naik ke Kelas 2 atau Kelas 1
- Peserta BPJS Mandiri Kelas 2 yang naik ke Kelas 1 atau VIP
- Peserta BPJS Mandiri Kelas 1 yang naik ke kelas VIP/Suite
- Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) yang ingin naik kelas di atas haknya
Pengecualian: Siapa yang TIDAK BOLEH Naik Kelas dengan Selisih Biaya?
Berdasarkan Permenkes No. 3 Tahun 2023, kelompok berikut TIDAK DIPERBOLEHKAN naik kelas melalui mekanisme selisih biaya:
- Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) – jaminan BPJS gugur jika naik kelas
- Peserta yang didaftarkan Pemerintah Daerah
- Peserta Pekerja yang mengalami PHK dan anggota keluarganya
- Peserta PBPU Kelas 3 – harus upgrade kepesertaan dulu, baru bisa naik kelas rawat inap
PENTING: Jika peserta Kelas 3 memaksakan naik kelas tanpa upgrade kepesertaan terlebih dahulu, maka seluruh biaya perawatan akan ditanggung sebagai pasien umum (tidak dijamin BPJS sama sekali).
Cara Menghitung Selisih Biaya INA-CBGs 2026
Sistem pembayaran BPJS Kesehatan menggunakan INA-CBGs (Indonesian Case-Based Groups), yaitu tarif paket berdasarkan diagnosis penyakit. Besaran tarif bervariasi tergantung jenis penyakit, regional rumah sakit, dan kelas RS.
Formula Perhitungan Selisih Biaya
Rumus Dasar:
Selisih Biaya = Tarif INA-CBGs Kelas Tujuan - Tarif INA-CBGs Kelas Hak
Contoh Simulasi Perhitungan (Regional 1, RS Kelas A Pemerintah)
Kasus: Operasi Usus Buntu (Appendectomy)
| Skenario | Tarif INA-CBGs | Selisih yang Harus Dibayar |
|---|---|---|
| Hak Kelas 3 | Rp 7.505.100 | – |
| Naik ke Kelas 2 | Rp 9.006.100 | Rp 1.501.000 |
| Naik ke Kelas 1 | Rp 10.507.100 | Rp 3.002.000 |
Kasus: Kemoterapi Tumor Otak (Rawat Jalan Eksekutif)
- Tarif INA-CBGs: Rp 678.300
- Biaya Rawat Jalan Eksekutif: Maksimal Rp 400.000 per kunjungan
Ketentuan Naik Kelas dari Kelas 1 ke VIP/Suite:
Selisih biaya yang dibayarkan adalah maksimal 75% dari tarif INA-CBGs Kelas 1.
Catatan: Tarif INA-CBGs dapat berubah tergantung regional rumah sakit (ada 6 regional di Indonesia) dan klasifikasi RS (A, B, C, D).
Prosedur Pembuatan Surat Pernyataan di Rumah Sakit
Langkah-Langkah Praktis:
- Konsultasi dengan Petugas Admisi RSKetika mendaftar rawat inap, sampaikan keinginan untuk naik kelas perawatan. Petugas akan menjelaskan ketersediaan ruangan dan besaran selisih biaya yang harus dibayar.
- Rumah Sakit Wajib Memberikan Informasi TertulisSesuai regulasi, RS harus memberikan rincian tertulis tentang:
- Tarif INA-CBGs kelas yang menjadi hak
- Tarif INA-CBGs kelas yang dipilih
- Selisih biaya yang harus dibayar
- Fasilitas yang akan didapatkan
- Penandatanganan Surat PernyataanPeserta atau keluarga menandatangani surat pernyataan bermaterai Rp 10.000 di hadapan petugas rumah sakit. Surat dibuat dalam 2 rangkap: 1 untuk RS, 1 untuk peserta.
- Pembayaran Selisih BiayaPembayaran dilakukan di akhir perawatan saat penyelesaian administrasi keluar RS. Bawa bukti pembayaran untuk arsip pribadi.
PERINGATAN PENTING: Jika pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) sebelum dokter mengizinkan, sesuai Perpres 59/2024 Pasal 52 ayat (2), seluruh biaya perawatan TIDAK DITANGGUNG BPJS dan menjadi tanggung jawab pribadi.
3 Contoh Surat Pernyataan Selisih Biaya BPJS 2026 (Resmi & Lengkap)
Contoh 1: Surat Pernyataan Naik Kelas dari Kelas 3 ke Kelas 2
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR SELISIH BIAYA KELAS PERAWATAN
Nomor: 015/SP-BPJS/RS-PKU/II/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama Lengkap | : | Budi Santoso |
| NIK | : | 3374021505850003 |
| Nomor Kartu BPJS | : | 0001234567890 |
| Kelas Kepesertaan | : | Kelas 3 (Tiga) |
| Alamat | : | Jl. Melati No. 45, Semarang, Jawa Tengah |
| No. Telepon | : | 0812-3456-7890 |
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya memilih untuk dirawat inap di Ruang Kelas 2 (Dua) di RS PKU Muhammadiyah Semarang atas permintaan sendiri, melebihi hak kepesertaan BPJS Kesehatan saya yang seharusnya Kelas 3.
- Saya memahami sepenuhnya bahwa kenaikan kelas perawatan ini mengakibatkan adanya selisih biaya yang harus saya tanggung sendiri di luar jaminan BPJS Kesehatan.
- Saya telah mendapatkan informasi dari pihak Rumah Sakit mengenai:
- Tarif INA-CBGs Kelas 3 (hak saya): Rp 7.505.100,-
- Tarif INA-CBGs Kelas 2 (yang saya pilih): Rp 9.006.100,-
- Estimasi selisih biaya yang harus saya bayar: Rp 1.501.000,-
- Saya bersedia dan sanggup membayar seluruh selisih biaya tersebut secara tunai/transfer pada saat penyelesaian administrasi keluar rumah sakit.
- Apabila terjadi perubahan diagnosis atau tindakan medis tambahan yang mengakibatkan perubahan tarif INA-CBGs, saya bersedia membayar selisih biaya yang baru sesuai ketentuan yang berlaku.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
| Semarang, 15 Februari 2026 Petugas Admisi Rumah Sakit dr. Siti Maryam, M.Kes | Semarang, 15 Februari 2026 Yang Membuat Pernyataan, Budi Santoso |
Contoh 2: Surat Pernyataan Naik Kelas dari Kelas 2 ke Kelas 1
SURAT PERNYATAAN SANGGUP BAYAR
SELISIH BIAYA RAWAT INAP BPJS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama Lengkap | : | Rini Susanti |
| NIK | : | 3201056807920002 |
| Nomor BPJS | : | 0009876543210 |
| Kelas BPJS | : | Kelas 2 (Dua) – Peserta Mandiri |
| Hubungan dengan Pasien | : | Orang Tua Kandung |
Untuk keperluan perawatan pasien:
| Nama Pasien | : | Ananda Putri Susanti |
| Umur | : | 7 tahun |
| Diagnosis | : | Demam Berdarah Dengue (DBD) Grade II |
| No. Rekam Medis | : | RM-2026-003456 |
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya dengan sadar dan tanpa paksaan memilih perawatan di Ruang Kelas 1 (Satu) untuk anak saya di RSUD dr. Soetomo Surabaya, melebihi hak kepesertaan BPJS Kesehatan Kelas 2, jika membutuhkan anda dapat melihat artikel lain bagaimana Surat Kuasa Pengurusan BPJS Kesehatan untuk Pindah Faskes, Aktifasi & Klaim.
- Saya telah menerima penjelasan lengkap dari pihak rumah sakit tentang:
- Rincian fasilitas Kelas 1 yang akan diterima
- Besaran selisih biaya INA-CBGs yang harus dibayarkan
- Prosedur pembayaran dan waktu pelunasan
- Rincian Biaya:
- Tarif INA-CBGs Kelas 2 (hak kepesertaan): Rp 9.006.100
- Tarif INA-CBGs Kelas 1 (kelas yang dipilih): Rp 10.507.100
- Selisih Biaya yang Harus Dibayar: Rp 1.501.000
- Saya bersedia dan mampu secara finansial untuk membayar seluruh selisih biaya tersebut pada saat penyelesaian administrasi kepulangan pasien.
- Saya memahami bahwa jika terjadi komplikasi atau perubahan diagnosis yang memerlukan tindakan medis tambahan, besaran selisih biaya dapat berubah dan saya tetap bertanggung jawab atas selisih tersebut.
- Saya menyetujui bahwa pilihan kenaikan kelas perawatan ini hanya berlaku untuk satu periode rawat inap ini dan tidak dapat dipindahkan ke rawat inap berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Mengetahui, Kepala Ruang Rawat Inap Anak Ns. Dewi Kartika, S.Kep | Surabaya, 18 Februari 2026 Yang Menyatakan, Rini Susanti |
Contoh 3: Surat Pernyataan Naik Kelas dari Kelas 1 ke VIP/Suite
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA
KENAIKAN KELAS PERAWATAN KE VIP
Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | Ahmad Hidayat, S.E. |
| NIK | : | 3173042401780001 |
| No. Kartu BPJS | : | 0002468135790 |
| Kelas Kepesertaan BPJS | : | Kelas 1 (Satu) – PPU (Pekerja) |
| Pekerjaan | : | Karyawan PT Nusantara Jaya |
| Alamat | : | Jl. Sudirman Kav. 25, Jakarta Pusat |
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
- Saya memilih untuk menjalani rawat inap di Ruang VIP Suite RS Siloam Hospitals Jakarta atas kehendak sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun, melebihi hak kepesertaan BPJS Kesehatan Kelas 1 yang menjadi hak saya.
- Saya telah mendapatkan informasi dan penjelasan lengkap dari Tim Admisi Rumah Sakit mengenai:
- Perbedaan fasilitas antara Kelas 1 dan VIP Suite
- Perhitungan tarif INA-CBGs dan besaran selisih biaya
- Ketentuan pembayaran dan waktu pelunasan
- Konsekuensi finansial dari pilihan ini
- Detail Perhitungan Biaya:
| Keterangan | Biaya |
|---|---|
| Tarif INA-CBGs Kelas 1 (Hak Kepesertaan) | Rp 10.507.100 |
| Tarif VIP Suite Rumah Sakit | Rp 18.388.000 |
| Selisih Biaya (75% dari Kelas 1)* | Rp 7.880.325 |
| Estimasi Biaya Kamar (5 hari × Rp 2.500.000) | Rp 12.500.000 |
| TOTAL ESTIMASI YANG HARUS DIBAYAR | Rp 20.380.325 |
*Sesuai Permenkes 51/2018: Selisih biaya naik kelas dari Kelas 1 ke VIP maksimal 75% dari tarif INA-CBGs Kelas 1
- Saya menyatakan sanggup dan mampu secara finansial untuk membayar seluruh biaya tersebut di atas secara tunai/transfer/kartu kredit pada saat penyelesaian administrasi kepulangan.
- Saya memahami bahwa apabila masa rawat inap lebih lama dari estimasi atau terdapat tindakan medis tambahan, biaya yang harus saya bayar dapat bertambah sesuai dengan perhitungan yang berlaku.
- Saya menyetujui bahwa rumah sakit dapat menahan dokumen keluar (resume medis dan surat keterangan sakit) hingga seluruh kewajiban pembayaran diselesaikan.
- Surat pernyataan ini berlaku sebagai perjanjian yang mengikat secara hukum dan dibuat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Menyetujui, Dokter Penanggung Jawab Pasien dr. Bambang Suryanto, Sp.PD | Mengetahui, Manager Admisi & Billing Hendra Wijaya, S.E. | Jakarta, 20 Februari 2026 Yang Membuat Pernyataan Ahmad Hidayat, S.E. |
Artikel Terkait yang Mungkin Anda Butuhkan
- Implementasi Penuh KRIS BPJS Kesehatan 2026: Panduan Lengkap Aturan Kamar Standar
- Update Iuran BPJS Kesehatan 2026 & Cara Klaim JHT/JKP Setelah PHK
- Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) untuk KIP Kuliah & BPJS 2026
Tips Penting Sebelum Menandatangani Surat Pernyataan
- ✅ Pastikan Anda paham SEMUA rincian biaya yang akan ditagihkan
- ✅ Minta estimasi tertulis dari RS tentang lama rawat inap dan total biaya
- ✅ Tanyakan metode pembayaran yang diterima (tunai/transfer/kartu kredit/cicilan)
- ✅ Konfirmasi apakah bisa pindah kembali ke kelas hak jika kondisi finansial berubah
- ✅ Simpan COPY surat pernyataan untuk arsip pribadi
- ✅ Catat nama dan kontak petugas RS yang menjelaskan rincian biaya
Pertanyaan yang Sering Diajukan (FAQ)
1. Apakah bisa membatalkan kenaikan kelas setelah menandatangani surat pernyataan?
Jawaban: Bisa, tetapi dengan ketentuan ketat. Jika membatalkan setelah menempati ruang VIP/kelas lebih tinggi, Anda tetap dikenakan biaya sesuai hari rawat inap yang sudah dijalani. Pembatalan harus disampaikan maksimal 24 jam pertama rawat inap.
2. Bagaimana jika saya tidak sanggup membayar selisih biaya saat keluar RS?
Jawaban: Sesuai regulasi, rumah sakit berhak menahan dokumen medis (resume, surat sakit) hingga kewajiban pembayaran diselesaikan. Beberapa RS menawarkan skema cicilan—tanyakan sebelum menandatangani surat pernyataan.
3. Apakah ada cara agar peserta Kelas 3 bisa naik kelas tanpa bayar selisih?
Jawaban: Ada 2 situasi:
- Kenaikan Gratis: Jika kamar Kelas 3 penuh, peserta bisa dititipkan di Kelas 2 maksimal 3 hari tanpa biaya tambahan (sesuai Permenkes 28/2014)
- Upgrade Kepesertaan: Ubah kelas kepesertaan dari Kelas 3 ke Kelas 2/1 melalui aplikasi Mobile JKN (berlaku bulan depan setelah bayar iuran baru)
4. Apakah surat pernyataan ini bisa digunakan untuk rawat jalan?
Jawaban: Bisa. Untuk rawat jalan eksekutif, peserta BPJS wajib membayar selisih biaya maksimal Rp 400.000 per kunjungan. Surat pernyataan tetap diperlukan dengan format yang disesuaikan.
5. Bagaimana jika kondisi medis memburuk dan butuh tindakan operasi darurat?
Jawaban: Jika terjadi perubahan diagnosis atau tindakan medis tambahan, tarif INA-CBGs akan disesuaikan. Selisih biaya dihitung ulang berdasarkan tarif baru. RS wajib menginformasikan perubahan ini kepada peserta/keluarga.
Kesimpulan
Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Selisih Biaya BPJS 2026 adalah dokumen penting yang mengikat secara hukum. Sebelum menandatangani, pastikan Anda:
- Memahami seluruh konsekuensi finansial
- Mendapatkan estimasi biaya tertulis dari rumah sakit
- Memiliki kemampuan finansial untuk membayar selisih biaya
- Menyimpan copy surat pernyataan untuk arsip
Ingat, implementasi KRIS 2026 memberikan standar fasilitas yang sama untuk semua peserta BPJS. Pertimbangkan matang-matang sebelum memilih naik kelas—kesehatan yang optimal tidak selalu membutuhkan fasilitas mewah. Yang terpenting adalah kualitas pelayanan medis, dan itu sudah dijamin sama untuk semua kelas di era KRIS.
TIPS : Alih-alih naik kelas rawat inap, pertimbangkan untuk mengalokasikan dana tersebut untuk asuransi kesehatan tambahan yang dapat di-coordinate dengan BPJS (CoB). Ini memberikan perlindungan finansial lebih komprehensif untuk jangka panjang.
🔖 Artikel Terkait Lainnya
Praktisi administrasi dan pengelola PanduanAdministrasi.com yang berdedikasi dalam membantu masyarakat Indonesia memahami prosedur birokrasi secara efisien. Memiliki spesialisasi dalam penyusunan dokumen legalitas desa, administrasi kependudukan, serta panduan layanan publik digital. Dengan prinsip ‘Administrasi Mudah untuk Semua’, saya memastikan setiap artikel yang dipublikasikan berdasarkan referensi regulasi pemerintah terkini dan praktik lapangan yang valid untuk menjamin keamanan dan keabsahan dokumen Anda.